在肿瘤治疗中，多中心、大样本、随机对照试验(RCT)的结论是国内外治疗指南制定的依据[1-2]。然而在临床实际诊疗中，因肿瘤患者个体间具有高度异质性，具有严格纳入和排除标准的RCT研究结论可能在外推到实际临床病例时存在一定的局限[3]。在欧美甚至不乏依据RCT获批的药物在真实世界中疗效并未达到预期而退市的案例[4]。真实世界研究(RWS)以其对实际的临床数据进行研究而得出结论，近年越来越受到肿瘤专业临床研究人员的青睐。因此，作为未来肿瘤科医生后备力量的肿瘤学专业学位研究生，对其开展RWS教学将对研究生学习及今后的工作有重要的意义。本文将探讨RWS在肿瘤学专业学位研究生教育中的作用，并就如何指导肿瘤学专业学位研究生开展RWS提出初步的想法和思考。
1 RWS概述
RWS即在真实世界环境下收集与患者有关的数据，通过分析获得医疗产品的使用价值及潜在获益或风险的临床证据。RWS最早于2010年由中医科学家引入中国，2018年首个国内RWS指南发布[5]。和RCT在理想状态下评估新药物或新干预措施临床功效不同，RWS关注的是药物上市后实际临床疗效，并发现药物慢性及潜伏的反应和罕见治疗相关不良反应，因此多应用于药物的有效性和安全性评价方面[6]。肿瘤的治疗日新月异，不断有新的药物被推荐用于临床，因此在肿瘤学专业学位研究生开展RWS教育的重要性相对其他学科更为突出。
2 RWS在肿瘤学专业学位研究生教育中的重要作用
当前，我国肿瘤学教育以研究生教育为主。医学研究生分为医学科学学位和医学专业学位2种。医学专业学位研究生培养目的是使学生临床知识和技能达到高年资住院医疗水平，且具备一定临床科研能力[7]。医学专业学位研究生培养应科研和临床并重，且科研需要紧贴临床，从而使学生具备发现临床问题并开展相关临床研究，解决临床实际问题的能力[8]。但如何培养肿瘤学专业学位研究生的这个能力尚无太多的参考。
医学专业学位研究生需要进行临床科室轮转，按期完成规范化培训，还需要完成既定的科研培训要求。因为他们在实验室工作的时间非常有限，无法系统、完整地完成基础研究。这就要求医学专业学位研究生的培养要区别科学学位研究生，而以临床病例为研究对象的临床研究则为培养专业学位研究生的临床科研能力提供了条件。
临床研究分为前瞻性和回顾性研究，对于医学专业学位研究生，如何在有限的时间内掌握专业相关临床基础知识和技能并完成科研能力培训，进行回顾性研究是一个较为理想的途径。RWS的一个重要类别即是回顾性研究，对加深学生对临床和统计知识的掌握、提高影像学阅片能力、提高医患沟通技巧、培养自主学习、查找和阅读最新外文文献等具有很大的帮助，尤其适合肿瘤学专业学位研究生。因为肿瘤的治疗进展迅速，治疗指南每年甚至每月都会出现更新。而RWS一般是针对治疗指南中新的推荐药物在实际临床病例中的疗效，因此首先需要学生对指南的更新要点有清晰的认识，然后才能开展RWS。所以，通过开展RWS可以帮助肿瘤学专业学位研究生更深刻地认识指南，同时在临床上真实地体会新药物的疗效及相关不良反应，通过对比指南所依据的RCT结论和RWS结论的异同，加深对基础知识的掌握，如肿瘤TNM分期、治疗原则、肿瘤的分子分型、药物的药理基础、统计学原理和方法、药物相关不良反应谱及处理方法等。
肿瘤治疗效果的评估基本都依赖于影像学检查，如CT、核磁共振检查等。因此，在开展RWS时需要学生能通过影像学检查评估治疗效果，这就需要学生掌握影像学的阅片技能，尤其是对胸腹盆CT、肝脏和颅脑核磁共振等的读片能力，这也是医学专业学位研究生规范化培训中所必须熟练掌握的技能。因此，开展RWS能提高肿瘤学专业学位研究生的影像学阅片技能。另外，RWS中需要学生对患者进行治疗后的随访，而良好的随访是获得真实可信临床数据的基础。目前，由于肿瘤还是“不治之症”，患者或其家属在心理上或多或少都有一定的抵触，在随访时可能出现拒绝或者不愿意回答一些问题。所以要求学生需要具备一定的医患沟通技巧，而这正是临床规范化培训中要求掌握的技能。通过RWS可以训练学生与患者或其家属沟通的能力和技巧，为今后工作中顺利与患者或家属沟通打下良好的基础。最后，在目前的医学教育领域中，以问题为导向、学生为主体、小组讨论为形式的以问题为基础的学习(PBL)教学模式已经获得广泛认可[9-10]。指导肿瘤学专业学位研究生开展RWS则是PBL教学一个很好的体现。首先，RWS以临床问题出发，即新的治疗措施在临床中实际疗效到底如何；然后，以学生自主学习为主体，即需要学生认真查阅学习RCT研究的详细内容，从中还可培养学生文献搜索和阅读外文文献的能力，因而同时能提高学生的英语水平；接下来进行小组讨论，即讨论RWS具体实施方案细节，教师则进行相应地补充和解答临床中可能存在的实际问题。因此，对肿瘤学专业学位研究生进行RWS教育是PBL教学这一新理念的具体实施，能大大激发学生的自主学习。
3 如何指导肿瘤学专业学位研究生开展RWS
从上述内容我们认识到，在肿瘤学专业学位研究中进行RWS教学具有重要作用，那么应该如何指导学生开展RWS？虽然RWS不像RCT具有严格纳入和排除标准，但也不是随意将病例拿来就开始分析，指导学生开展规范的RWS对培养其科研思维和临床思维具有重要意义。本文从病例纳入、数据采集分析、患者随访管理及如何认识RWS结论与RCT结论的异同等方面提出初步想法和思考。
第一，RWS如何纳入病例：在教学中强调RWS应该覆盖较全面的病例，采用纳入和排除标准则相对宽泛，例如可以指导学生从药物上市至研究开始时所有经过新药治疗的病例都纳入RWS，而不能像RCT那样制定严格的标准，导致将一些特殊人群、病情严重或合并症较多的病例排除，这样分析所得出的结论才更能适用实际临床[11]。在样本量方面，一般来说，RWS需要进行样本量估算，以尽可能充分的临床信息作为估算的数据基础，重点需要考虑效应量大小和统计学把握度[5]。在这个过程中需要让学生熟悉样本量估算的统计学原理。目前，对RWS的样本量尚无统一要求，RWS应尽可能纳入较多的样本量，从而获得真实的临床实践结论。第二，如何采集所需的病例资料：在数据采集过程中，首先需要对电子病历进行筛选，采集尽可能完整的信息，通过病历筛选可指导学生的病历书写规范。然后对采集到的信息，依据目前的临床指南和经验加以筛选，需要指导学生尽量避免主观因素指标，并学习掌握一定的数据处理知识，对采集的数据进行标准化处理，以便后期统计分析。例如，人口学基本信息、吸烟史、病理报告、分子检测、TNM分期等因素会影响药物疗效和预后，而且这些因素都是客观指标，因此需要完整采集并进行标准化处理。在数据采集时指导学生再次对肿瘤的流行病学、病因学、TNM分期、治疗原则等基础知识进行系统梳理，加深其临床基础知识的掌握，更好地筛选关键的数据指标。第三，如何分析采集的数据资料：在这个阶段，主要涉及学生统计学知识的掌握。RWS数据分析所使用的统计方法包括回归分析、生存分析、卡方检验、Fisher检验、多因素分析及倾向性评分等。和RCT数据统计分析有一个显著不同点，那就是RWS还需要分析混杂因素，包括选择偏倚、错误识别偏倚、数据截尾产生的偏倚及测量偏倚等[12]。这就要求学生对所涉及的统计方法、原理及结果判读有深刻的认识，虽然目前统计学在大多数医学院校中都是必修课，但由于缺乏实际的应用训练，教学成效并不理想，常出现选择统计方法不当的问题。此外，对于统计软件如Graphpad、SPSS等目前并没有作为硬性要求让学生掌握，所以还存在学生虽然知道用什么统计方法，但不会用计算机软件进行实际操作。因此，在指导学生开展RWS时，以实战的角度再次学习统计原理和统计软件的使用，从而更好地掌握统计学方法及相关计算机软件的运用。第四，如何进行患者随访管理：规范的随访管理是RWS高质量完成的关键。因此需要让学生充分认识到其重要性，指导学生制定规范的随访方案，培养学生的医患沟通技能。为了使随访的数据统一，可让学生设计随访表格和卡片发放给患者，也可利用一些微信小程序进行随访，以便患者上传图文资料，这样可减少因沟通不畅等带来的信息不全面。第五，如何认识RWS与RCT结果的差异：RWS是RCT在实际临床中评价新治疗措施的进一步验证和补充。由于学生对RCT和RWS结果的差异容易简单地将其进行孰对孰错的判断。所以在结果解读时，应该指导学生从RWS的实质出发，认识到RWS因其纳入和排除标准宽泛，虽然结果适用性较RCT广，但也正是因为其试验条件不严格，容易产生偏倚，所以需要着重分析可能引起偏倚的因素及产生差异的原因，并结合实际临床病例进行针对性的分析。
4 结 语
肿瘤学专业学位研究生是肿瘤学临床队伍的后备力量，对其临床和科研能力的培养，将对推动我国临床肿瘤事业发展产生深远的影响。RWS作为一种逐渐被临床肿瘤医生接受并运用于临床实践中的研究理念，将其付诸实施于肿瘤学专业学位研究生教学，是一种较为新颖且紧密贴合临床的教学方法，有助于培养学生的自主学习、训练临床和科研思维、加深和提高临床技能等，值得在肿瘤学专业学位研究生教学中推广，但其教学效果还需在今后的实际教学中进行验证。
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文章来源：肿瘤学 网址: http://zlx.400nongye.com/lunwen/itemid-50068.shtml
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